FORMULAR DE SOLICITARE DE SERVICII MEDICALE
I. Solicitarea pacientului. Această secƫiune se va completa de către solicitant:
Subsemnatul(a): ……………………………………………………………………………………......
Solicit efectuarea următoarelor servicii medicale la:
Dr. Octavian Pîrvu Dr. Lidia Mărtinaş
--- consult cardiologie --- consult cardiologie
--- ECG fără consult cu interpretare --- ecografie cardiacă
--- ---
---
--- pentru mine, subsemnatul(a)
--- pentru pacientul(a): ………………………………………………………………………………
(relaţia cu solicitantul: …………………………………………………….)
Declar că am înƫeles şi sunt de acord cu următoarele:
-
Cunosc în ce constau actele medicale pe care le solicit Cabinetului Pîrvu Mihai Octavian – Cardiologie (denumit în continuare Cabinet) sau care mi-au fost propuse (consult clinic si/sau proceduri medicale) precum şi beneficiile şi riscurile acestora şi sunt de acord cu efectuarea lor la această vizită. Descrierea serviciilor medicale pe care le furnizează Cabinetul se găseşte spre consultare în Sala de aşteptare si pe pagina de internet a Cabinetului: www.octavianpirvu.freewb.ro.
-
Pacientul are dreptul de a cere să nu fie informat despre starea sa de sănătate în cazul în care informaţiile medicale prezentate i-ar cauza suferinţă precum şi dreptul de a alege o altă persoană care să fie informată în locul său.
-
Serviciile Cabinetului nu sunt decontate de către casele de asigurari de sănătate astfel încât costul acestor servicii va fi suportat integral de către pacient sau aparƫinătorii acestuia, la momentul primirii documentelor medicale.
-
Cabinetul prelucrează datele personale ale pacienƫilor (nume, adresă de domiciliu, telefon, cod numeric personal şi date medicale) conform legilor în vigoare şi Codului Deontologic Medical în scopul furnizării serviciilor medicale pentru care este autorizat. Politica de prelucare a datelor personale de către Cabinet şi alte documente legate de acesta pot fi consultate în forma imprimată la Recepƫie sau pe pagina de internet a Cabinetului.
-
Identificarea pacientului este necesară pentru furnizarea actului medical. În lipsa identificării pacientului, concluziile şi recomandarile medicilor nu pot fi atribuite acelui pacient, nu folosesc decât pentru informarea pacientului şi nu atrag răspunderea profesională a medicului.
-
Accesul în cabinetul de consultaƫie al altor persoane decât pacientul examinat sau consultat este permis doar celor invitate de pacient sau cu permisiunea acestuia. Acceptul pacientului este şi acordul său ca acele persoane care îl însoƫesc în cabinet să primească de la medic informaƫii despre starea sa de sănătate. Excepƫie de la această regulă fac pacienƫii care nu sunt capabili să exprime un astfel de acord din cauza dizabilităƫilor fizice sau mentale.
-
Concluziile medicului ƫin cont de informaƫiile din documentele medicale puse la dispoziƫie de către pacient în momentul prestării serviciului medical. Medicul Cabinetului nu este responsabil de concluziile eronate expuse în raportul său medical bazate pe interpretarea unor astfel de date neconforme cu realitatea.
-
Pacientul sau un aparţinător al acestuia (conform legii) va primi la sfârşitul consultaţiei sau examinării documente medicale scrise (raport medical, electrocardiogramă sau raport de investigaţie, după caz) într-un singur exemplar original. Achitarea contravalorii serviciilor medicale reprezintă confirmarea primirii acestor documente iar neprimirea lor scuteşte beneficiarul de plata serviciilor medicale respective. Cabinetul nu păstreaza documente medicale ale pacienţilor ci numai datele medicale care au stat la baza întocmirii acestor documente, în format electronic. Pacientul sau o altă persoană desemnată în scris de acesta poate solicita, prin cerere scrisă către Cabinet, reimprimarea unui exemplar al documentelor sale medicale sau o copie a acestui formular semnat.
-
Decizia de a urma recomandările făcute de medicul Cabinetului în urma consultaţiei aparţine în întregime pacientului căruia i se adresează acestea. Nerespectarea de către pacient a recomandărilor medicului Cabinetului nu va afecta în niciun fel relaţia profesională a acestuia cu medicul.
Semnătura solicitantului: Data semnării: